1. Indichi per favore quali tipi di giochi d'azzardo ha praticato nel corso della sua vita. Per ogni tipo, indichi una risposta: "per niente", "meno di una volta alla settimana" oppure "una volta alla settimana o piú".

	Per niente	Meno di una volta a settimana	Una volta a settimana o piú
a. Giocare a carte a soldi
b. Scommettere ai cavalli, cani o altri animali
c. Scommesse sportive
d. Giocare ai dadi per soldi
e. Andare al casinò (legale o clandestino)
f. Giocare al lotto, a lotterie, gratta e vinci
g. Giocare al Bingo
h. Giocare in borsa o sul mercato azionario
i. Giocare alle slot machines, ai videopoker o ad altri giochi d'azzardo con le macchine
j. Giocare a biliardo, a golf, o ad altri giochi di abilità per denaro

2. Quale è la somma maggiore di denaro che abbia mai giocato in un solo giorno della sua vita?

3. I suoi genitori hanno (o hanno avuto) problemi col gioco d'azzardo?

4. Quando gioca, quanto spesso torna a giocare un'altra volta per recuperare i soldi persi?

5. Ha mai affermato di avere vinto soldi col gioco d'azzardo, quando in realtà aveva perso?

6. Ritiene di avere (o avere avuto) problemi col gioco d'azzardo?

7. Ha mai giocato piú di quanto voleva?

8. È mai stato criticato per avere giocato d'azzardo?

9. Si è mai sentito colpevole per il suo modo di giocare d'azzardo o per quello che succede quando gioca d'azzardo?

10. Si è mai sentito come se avesse voglia di smettere di giocare, ma non potesse farlo?

11. Ha mai nascosto ricevute di scommesse, biglietti di lotteria, denaro destinato al gioco o qualsiasi altra "prova" di gioco d'azzardo, al suo coniuge, ai suoi figli o ad altre persone importanti nella sua vita?

12. Ha mai discusso con le persone con cui vive sul modo in cui Lei gestisce il denaro?

13. (Se ha risposto "sí" alla domanda 12): Le discussioni sul denaro riguardavano il fatto che Lei gioca d'azzardo?

14. Ha mai chiesto in prestito denaro a qualcuno senza restituirlo, a causa del gioco d'azzardo?

15. Ha mai sottratto tempo al lavoro (o alla scuola) a causa del gioco d'azzardo?

16. Se ha chiesto in prestito denaro per giocare d'azzardo o per pagare debiti di gioco, da chi o dove lo ha preso in prestito? (risponda "si" o "no" per ciascuna delle seguenti opzioni)

	No	Si
a. dai soldi di casa
b. dal coniuge
c. da altri parenti
d. da banche, finanziarie o agenzie di credito
e. tramite carte di credito
f. dagli usurai ("strozzini")
g. mettendo all'incasso azioni, obbligazioni o altri titoli
h. vendendo proprietà personali o di famiglia
i. emettendo assegni scoperti (a vuoto) o andando in rosso sul conto corrente

17. Ha (o aveva) un conto aperto con un allibratore?

18. Ha (o aveva) un conto aperto con un casinò